Dr LE VAN LUU

Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’Ordre des médecins du 22 mai 2008
Dr. Jacques LUCAS


Le développement d'Internet dans le domaine de la santé et des soins touche de plus en plus largement, entre autres applications :
- les usagers qui cherchent des informations
- et les médecins qui les leur fournissent

􏰀En ce qui concerne les activités des médecins, on doit rappeler que les règles du code de déontologie médicale s'appliquent à tous les vecteurs d'information. Mais le Web pose des interrogations spécifiques, en raison de l'aspect protéiforme des informations que l'on y trouve - dont la pertinence ou la fiabilité sont parfois incertaines ou incontrôlables - et de l'anonymat relatif des sources que ce média permet.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a donc voulu actualiser et préciser les rapports qui avaient été consacrés à ce sujet en 2000 et 2001.
Le rapport qui suit a été adopté, pour diffusion, par le Conseil national de l'Ordre des médecins afin d'expliciter les applications du code de déontologie médicale à l’usage des médecins:
- qui interviennent sur des sites wev de santé destinés au public
- qui souhaitent créer leur site professionnel personnel et y présenter leur activité
ou dont les structures dans lesquelles il travaillent ou avec lesquelles ils coopèrent ont un site web ouvert vers le public.

Nous avons bien conscience qu'Internet est universel, et que les sites peuvent être hébergés en dehors du territoire français. On pourrait donc souhaiter que s'établisse un travail plus large, au moins avec les autorités de régulation des autres Etats membres de l'Union européenne. Ces recommandations pour les médecins de France pourraient y contribuer.
Nous avons également conscience de l’évolution des NTIC en santé. Par conséquent, les recommandations qui suivent seront régulièrement mises à jour.

A. Participation du médecin à un site de santé non institutionnel destiné au public.

1. Le site de santé
La loi du n° 2004-810 du 13 Août 2004 relative à l'assurance maladie charge la Haute Autorité de Santé, « autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale »... « d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé [...] cette certification est mise en œuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de Santé ».
La loi n'établit pas que tout site informatique dédié à la santé doive se soumettre à cette certification. La demande de certification ne résulte donc que d'une démarche volontaire du responsable du site, s'il souhaite se soumettre aux procédures de certification pour en faire état. Le Conseil national de l’Ordre des médecins ne peut que le recommander.
La Haute Autorité de Santé a choisi, pour mener à bien sa mission, de faire certifier les sites français par la fondation Health On the Net (HON). L'expérience de cette fondation, sa renommée internationale, la gratuité du processus pour le site de santé candidat et les critères de certification utilisés (HON-CODE) ont été des éléments déterminants par lesquels la HAS justifie son choix.
Il n'appartient pas au Conseil national de l'Ordre des médecins de commenter le choix d'une autorité publique indépendante. Mais, dès lors que des médecins interviennent sur ces sites, il revient au Conseil national de l'Ordre, dans le cadre de ses propres missions, de préciser les déclinaisons du code de déontologie médicale applicable à ce média, et d'en informer les médecins qui apportent leurs contributions sur ces sites de santé, que ceux ci aient ou non sollicité leur certification.
En effet, quand bien même on trouvera d'heureuses convergences entre les principes de la déontologie médicale et les principes que HON applique pour certifier les sites eux-mêmes, on ne peut en déduire que la certification sera, ipso facto, un label déontologique conféré par HON et la HAS. En outre, puisque la demande de certification n'est pas une obligation réglementaire pour les sites, son absence n'infère pas que les médecins qui y interviennent ne sont pas en conformité avec les règles de la déontologie médicale.
Il en découle qu'aucun médecin ne peut se prévaloir dans son activité professionnelle de la certification du site auquel il prête son concours, de même qu'il ne peut être reproché à un médecin de prêter son concours à un site non certifié. Il faut distinguer strictement : d'une part la certification du site, qui relève des missions réglementaires de la HAS, et d'autre part les qualités, compétences et qualifications des médecins qui relèvent, elles, des missions de l'Ordre professionnel.
En toutes hypothèses, les relations entre le médecin et le site web délivrant au public des informations de santé doivent faire l'objet d'un contrat. Celui ci doit reproduire les clauses essentielles du contrat type établi par le Conseil national de l'Ordre. Ce contrat doit être communiqué; conformément au code de la santé publique, au conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit.

2. Nature des informations de nature médicale destinées au public.
Il s'agit d'une activité de vulgarisation de connaissances scientifiques et médicales. Cette activité est utile et nécessaire pour informer le public, en termes simplifiés, de l'état actuel de la science médicale, ses voies de recherche et ses avancées. Cette activité sur un site web n'est pas de nature différente de ce qu'elle est dans la presse ou les médias audio-visuels. Les informations ainsi délivrées restent donc soumises aux obligations des articles 13 et 14 du code de déontologie médicale (R.4127-13 et R4127-14 du code de la santé publique). Il convient, par conséquent, de bien distinguer ce qui relève des données confirmées de la science et ce qui relève des voies de recherche. Comme la frontière est mouvante, le médecin doit avoir à l'esprit les répercussions que ses propos pourraient avoir près du public et particulièrement près de patients lorsque des informations trop hâtivement présentées pourraient faire naître de vains espoirs.
Comme le médecin est responsable, sur le plan éthique et déontologique, de la pertinence des informations qu'il délivre, il doit permettre à l'internaute de distinguer très clairement dans la présentation qui en est faite sur le site, ce qui est vulgarisation des données acquises de la science médicale et vulgarisation des voies de recherche. Pour ces dernières, il doit indiquer les sources princeps de ce qu'il avance, ainsi que le caractère éventuellement prometteur mais encore insuffisamment éprouvé de la technique, de l'investigation ou du soin. L'internaute doit pouvoir se connecter à la source princeps.

3. Informations personnalisées données par un médecin à un internaute.
La recherche d'informations sur le Net naît de l’inquiétude d’un patient, ou d’une personne de son entourage, sur des symptômes ou un diagnostic, vécus comme préoccupants. Il peut s'agir d'une demande d'ordre général sur une maladie, des symptômes ou des traitements. Il peut aussi s'agir d'une recherche précise, personnalisée et interrogative.
Les informations recherchées traduisent une satisfaction incomplète de la demande du malade à l’issue de sa rencontre avec le médecin, sans que cela soit nécessairement une remise en cause de la relation proprement dite.
Il peut s’agir de la recherche d'un avis complémentaire anonyme dans les suites d'une annonce diagnostique mal intégrée. Il peut s’agir d'un besoin d'avoir un cheminement personnel, voire intime, dans la connaissance de la maladie, de son pronostic et de son traitement, passé le stade de son annonce, et ceci quel que soient sa gravité et ses conséquences. Dans toutes ces circonstances, le patient est en situation d'instabilité psychologique et de vulnérabilité, quelles que soient la nature et la gravité de sa maladie.
De son côté le médecin, appelé à donner des informations sur la Toile ne peut savoir s'il s'agit du patient lui-même ou d'une personne de son entourage. Il ne connaît ni ne voit son interlocuteur et ne peut saisir ses réactions immédiates face à l'information délivrée. II s'agit d'un échange de correspondances et non d'un véritable dialogue. De plus le médecin, ne connaît que ce que son correspondant lui rapporte des symptômes et la façon dont il les interprète sans pouvoir connaître véritablement le contexte dans lesquels ils surviennent ni les intégrer dans un examen clinique.

Les questions peuvent être de deux ordres :
Une interrogation concernant des pathologies bien répertoriées
Une réponse sur une pathologie, un symptôme ou un traitement devrait être apportée par l'envoi d'une réponse type standardisée, dont la systématisation respectera la structuration préconisée pour les informations inscrites par un médecin sur un site lorsqu’elles sont destinées au grand public (A.2). A cet égard, il serait utile que le site dispose d’une base de données vers laquelle l’internaute pourrait être dirigé.
Une interrogation précise de l’internaute soit sur sa maladie et son traitement , soit sur les professionnels pouvant la prendre en charge, soit plus souvent , sur un symptome orientant vers une maladie.
L'information ou le conseil en ligne ne sont pas des consultations médicales et ne doivent exonérer ni le médecin ni le patient d'une véritable consultation avec une anamnèse et un examen clinique qui seuls peuvent permettre d'aboutir à un diagnostic et à une prescription. Cette information doit apparaître en annonce sur la page d’accueil du site. Le médecin doit donc conseiller le recours à une consultation orientée en fonction des dires de l'internaute, Il ne peut proposer des coordonnées nominatives de médecins ou d'établissements et doit privilégier le recours au médecin traitant. L’information ainsi délivrée doit être datée. L’identité du médecin qui la délivre doit être conservée dans les archives de la messagerie, et doit pouvoir être retrouvée, quand bien même ne serait-elle pas directement affichée.

4. Forums ouverts.
Il s'agit de l'offre donnée aux internautes, sur des sites de santé, pour permettre des échanges en lignes sur des interrogations, des recherches, des avis ou des opinions. L’entrée sur le forum est ouverte à tout public ou réservée aux abonnés. Ce genre de forum crée une communauté virtuelle d'échanges d'informations dont la pertinence médicale peut être parfois hasardeuse, voire erronée, mais dont le soutien « associatif » est en tout cas recherché par les internautes qui y participent. La présence d'un modérateur permet d'éliminer des échanges incongrus. Au plan ordinal, une recommandation de prudence s'impose lorsque le modérateur est médecin, qu'il fasse ou non état de cette qualité. En effet, sa présence vient donner une caution médicale à la surveillance des échanges et engage en partie sa responsabilité dans leur contenu. Hormis la suppression directe des messages déposés lorsque ceux-ci contreviennent aux lois et règlements en vigueur, l’intervention du médecin modérateur dans le suivi d’une discussion sur de tels forums doit recadrer la discussion en ligne en termes généraux, médicalement pertinents, sans que cette intervention apparaisse comme avis d’expert. Le médecin modérateur doit rappeler la nécessité d’une consultation médicale appropriée lorsque la discussion sortirait de libres propos pour tendre à proposer une solution dans un cas particulier.


B. Site professionnel du médecin

Pour présenter son activité professionnelle, le médecin peut disposer d’un site Internet accessible par l’intermédiaire d’un portail ou d’un établissement. Il peut aussi créer seul ou en association son propre site .Quel que soit le choix opéré, le médecin est tenu à certaines règles : le site est destiné à l’information du public sur le médecin et son activité, et peut également fournir des informations de santé en général. Il ne doit pas se présenter comme un moyen promotionnel ou publicitaire. L’adresse de ce site web personnel peut figurer sur les ordonnances et entête des courriers professionnels.

1. Dans certaines disciplines, des portails ont été mis à disposition des médecins.
L’annuaire des médecins qualifiés dans la discipline est mis en ligne par la société, le collège ou l’organisation professionnelle, syndicale ou non, auquel ils appartiennent. Ce portail peut donner un accès direct à la page personnelle du médecin. La structure de cette page est laissée à l’initiative ou à la créativité du médecin. Dès lors que le médecin y fait apparaître une page personnelle, il en est responsable et sa responsabilité est associée au contenu des informations qui figurent sur le portail. Une charte d’usage devrait donc être conclue entre le responsable légal du portail et le médecin qui donne accès par cette voie à sa page personnelle. Cette charte devra faire expressément référence au code de déontologie médicale et aux recommandations du Conseil national de l’Ordre des médecins, en la matière. Un tel portail doit être ouvert pour l’ensemble des médecins qualifiés dans la discipline, sans aucune autre distinction d’appartenance et aux mêmes conditions pour tous.

2. Le site est créé directement par le médecin ou avec ses associés. La création individuelle.
Le médecin assume personnellement la responsabilité et devra veiller, s’il fait appel au concours d’un créateur/concepteur, que celui-ci n’utilise pas pour sa promotion commerciale le travail effectué pour le médecin.
Si le médecin exerce en association : les noms des médecins associés de même discipline pourront figurer sur le site du praticien.
La création dans le cadre d’une association, d’une société d’exercice ou d’un centre médical.
Un site d’accueil sous la forme d’un portail peut être créé par des regroupements de médecins dans les différentes formes juridiques d’association. Un avenant au contrat d’association ou aux statuts de la société d’exercice devra être conclu sur cet objet. Dans le cas d’un centre médical regroupant des médecins de disciplines différentes voire d’autres professionnels de santé, un site d’accueil du centre peut être créé. La responsabilité personnelle de chaque médecin se trouve engagée dans cette page comme dans les pages personnelles qui y seraient attachées. La page d’accueil s’analyse comme celle d’un portail qui renverrait vers chaque page personnelle sans que des liens soient ouverts entre les différentes pages personnelles.

3. Le site est créé par l’établissement où exerce le médecin
Conformément au code de déontologie médicale, le médecin doit veiller à l’usage qui est fait de son nom, de sa qualité ou de ses déclarations il ne doit pas tolérer que les organismes publics ou privés, où il exerce ou auxquels il apporte son concours, utilisent à des fins publicitaires son nom ou son activité professionnelle. Cette observation, qui concerne les établissements, s’applique par extension d’intention aux conditions évoquées précédemment pour les portails associatifs ou de disciplines médicales.
Ainsi, le Conseil national de l’Ordre des médecins recommande aux établissements et aux médecins qui y interviennent que sous l’appellation de l’établissement, de ses différents services ou de la discipline concernée, les membres de l’équipe médicale ne soient mentionnés que par :
leur nom, prénom, adresse professionnelle, numéros de téléphone, adresse courriel, jours et heures de consultation;
leur situations vis-à vis des organismes d’assurance- maladie ;
􏰀leurs qualifications reconnues conformément au règlement de qualification,ainsi que les DESC et capacités.
Le Conseil national complétera les présentes recommandations sur le sujet de l’existence de liens entre le site de l’établissement et le site personnel des médecins.
En effet, d’une part, chaque médecin de l’établissement ne saurait être tenu pour responsable du contenu du site de cet établissement qui est lui-même doté de la personnalité morale ; d’autre part l’établissement n’a pas qualité pour s’immiscer ou contrôler le contenu des sites professionnels personnels de chaque médecin.
Avant d’émettre une recommandation spécifique sur ce point, le Conseil national prendra les avis des fédérations hospitalières publiques et privées. Nous rappelons qu’en matière de chirurgie esthétique, l’article L. 6322-1 du code de la santé publique impose à l’établissement des règles spécifiques dont l’interprétation doit être analysée: « L’autorisation est retirée si une publicité directe ou indirecte sous quelque forme que ce soit est effectuée en faveur de l’établissement titulaire de ladite autorisation. »

C. Caractéristiques du site personnel ( ou de la page personnelle par portail )

Appellation WWW.
Elle doit correspondre à l’identité du médecin. L’utilisation d’un pseudonyme, d’un nom de fantaisie, d’un lieu géographique est interdite. Elle peut faire référence à la qualification ou la discipline exercée pour l’orientation du public comme pour les autorisations ordinales d’inscription aux annuaires. Elle prendra alors la forme: www.discipline.nom
Toute autre forme de référencement doit être proscrite.

Il en est de même pour la page personnelle liée comme indiqué dans les diverses situations citées plus haut.
Mise en page
S’il est naturel que chaque médecin cherche à personnaliser son site, une certaine sobriété reste de mise. Cette mise en page ne doit pas apparaître comme promotionnelle, commerciale ou publicitaire
Présentation du médecin
Le médecin outre son identité professionnelle (nom, prénom, date de naissance, n° d’inscription au tableau et RPPS) doit mentionner:
􏰀 Sa situation au regard de la Convention,
􏰀 Ses principaux honoraires,
􏰀 Son appartenance à une AGA
􏰀 Les conditions de réalisation de devis lorsque la réglementation pour la discipline exercée l’impose.
Il peut également y faire figurer :
􏰀 Une photo d’identité
􏰀 Ses titres et qualifications professionnelles et son appartenance à une société
savante
􏰀 Ses travaux et publications scientifiques avec l’indication des organes les ayant
acceptés avec mentions, s’ils existent, de conflits d’intérêts
􏰀 Les langues parlées
􏰀 Ses distinctions honorifiques reconnues par la République française
Les fonctions électives quelles qu’elles soient, actuelles ou passées, sont proscrites.

Présentation du lieu d’activité
􏰀 Peuvent être mentionnés : l’adresse, le téléphone, le fax, l’adresse courriel (précédé d’un avertissement si absence de confidentialité).
􏰀 Peuvent également figurer le plan du quartier, les moyens de transport pour accéder au cabinet, les facilités d’accès (handicapés, ascenseur, parking)
􏰀 Jours et heures de consultation et de visite.
􏰀 Doivent obligatoirement figurer, les moyens de réponse aux urgences et à la permanence des soins (médecin de garde, organisation locale de celle-ci, renvoi sur le 15)
􏰀 Les dates de congés, l’information de la présence d’un remplacement, d’un collaborateur ou le renvoi vers un ou des confrères peuvent être précisés.

􏰀 En cas d’exercice en lieux multiples, il est licite pour le médecin de mentionner sur son site les autres adresses où il est autorisé à exercer conformément à l’art. 85 CDM, ainsi que les adresses de l’établissement où les interventions ou explorations sont pratiquées.

5. Présentation de l’activité
􏰀 La description de la nature des actes et techniques réalisés par le médecin peut donner lieu à l’affichage de fiches d’information qui précéderont, accompagneront ou suivront l’information délivrée par le médecin au cours de la consultation. Elles peuvent être illustrées de schémas. Mais la publication de photos, même rendues anonymes, ou d’une iconographie « avant et après » pourrait entraîner une confusion entre l’obligation d’information et l’obligation de résultats. Le Conseil national considère, en outre, que cette publication peut comporter des dérives de type publicitaire pour un public non averti. De même l’exposé de situation individuelle, sous l’apparence de « cas clinique » est formellement à proscrire.
􏰀 La description des actes et techniques dans des fiches techniques doit mentionner les références scientifiques ou les sources dont elle ces fiches sont issues. Ces fiches sont considérées comme informations de santé pour le public. Cette information doit donc être claire, compréhensible, loyale, appropriée et conforme aux données acquises de la science.
􏰀 L’existence d’un fichier informatisé de traitement de données personnelles doit être mentionnée, conformément à la loi Informatique et Libertés.

6. Contact
Il est fréquent que figure sur un site une icône de contact.
Dans ce cas, l’ouverture doit être limitée à la prise de rendez-vous, le médecin s’engageant par là même à adresser une réponse de confirmation. Une réponse automatisée de confirmation doit être prévue si le patient s’inscrit lui-même sur les zones libres d’un agenda en ligne. Le masquage des rendez-vous déjà pris par d’autres internautes doit être absolu. Pour des raisons de sécurité, la configuration de l’agenda doit être strictement limitée à la prise de rendez vous (nom, prénom, numéro de téléphone) et ne peut comporter de zone d’expression de symptômes ou de tout autre motif. Une annonce associée parfaitement lisible doit indiquer un contact téléphonique possible en cas de situation analysée comme urgente ou confuse par le patient. Cet agenda ne fait apparaître que les dates et heures disponibles. En cas d’absence du médecin, un message d’absence doit être adressé au patient en réponse, avec les coordonnées nécessaires en cas de situation d’urgence.
Si une adresse courriel publique du médecin figure sur le site, une mention doit figurer sur la fréquence avec laquelle la boite est ouverte.
Pour les patients connus, des échanges par messageries s’ils s’avèrent nécessaires ne devraient pas utiliser l’adresse courriel public mais une adresse réservée. En cas d’absence, une réponse automatisée indiquant la non consultation du message devrait être envoyée ainsi qu’un accusé réception à l’ouverture du message.

7. Financement.
Le médecin doit assurer le financement personnel de son site et ne peut faire mention de liens publicitaires de quelque nature qu’ils soient. Le site personnel du médecin ne peut être hébergé par des sociétés à vocation industrielle, associative, commerciale, pharmaceutique ou autres qui seraient de nature à compromettre l’indépendance du médecin.

D. Les liens
La création d’un lien entre le site personnel du médecin et des sites référencés par lui suppose le respect des règles juridiques (droit d’auteur, par exemple) et déontologiques (interdiction de pratiques commerciales, de la publicité, du compérage).
Ainsi, le Conseil national recommande que le médecin :
􏰀 ne copie pas sur son site des éléments puisés à une source externe, mais crée un lien vers la source ;
􏰀 veille à ce que la présentation du lien ne tende pas à faire croire à l’internaute à l’existence d’une coopération entre le site liant et la ressource liée ;
􏰀 accompagne la position de tout hyper lien des références permettant d’identifier l’appartenance ou la paternité de la ressource liée (nom du site auquel appartient la ressource liée, mention de la page d’entrée, nom de l’auteur de la ressource liée, etc.) ;
􏰀 informe le propriétaire du site ou de la ressource liée du fait qu’un lien a été établi vers celui ou celle-ci.
Sont interdits les liens avec les sites des entreprises commerciales dont celles fabriquant, distribuant des médicaments, objets, appareils, produits présentés comme ayant un intérêt pour la santé.

E. Formalités ordinales.
Le Conseil départemental doit être informé préalablement de la mise en ligne du site, afin qu’il puisse formuler ses éventuelles observations.
Sous réserve que le médecin certifie avoir pris connaissance des recommandations applicables aux sites web des médecins adoptées par le Conseil national de l’Ordre des médecins, qu’il s’engage à les respecter et à modifier son site en fonction des nouvelles recommandations du Conseil national de l’Ordre des médecins et des observations éventuelles formulées par le Conseil départemental au tableau duquel il est inscrit, et qu’il signe une charte sur les usages reprenant les principes HON, le Conseil national pourrait établir un lien entre le site personnel du médecin et l’annuaire mis en ligne par le Conseil national de l’Ordre des médecins (www.conseil-national.medecin.fr). De cette manière le site du médecin pourrait prétendre dans le même temps, pour la qualité des informations destinées au public, à la certification HON-HAS d’une part et à l’inscription sur le site de l’Ordre d’autre part.


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