(Date)
Madame, Monsieur,
(Expliquez brièvement les informations qui vous intéressent : consultations, hospitalisations…).
Conformément à l’article L. 1111-7 du code de la santé publique,
(1er cas : si vous souhaitez consulter vous-même votre dossier) je vous prie de bien vouloir :
(a) me permettre de consulter mon dossier médical.
(b) me transmettre une copie de mon dossier médical.
(2d cas : si vous souhaitez en prendre connaissance par l’intermédiaire de votre médecin) je vous prie de bien vouloir
(a) permettre l’accès à mon dossier au médecin que je désigne à cet effet : Dr (nom et adresse du cabinet).
(b) transmettre une copie de mon dossier médical au médecin que je désigne à cet effet : Dr (nom et adresse du cabinet).
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
(Votre signature)